Cirugía Intestinal (Relevante)

  • Enterotomía: una incisión dentro del intestino
  • Enterectomía: eliminación de un segmento de intestino
  • Resección intestinal y anastomosis: enterostomía con el restablecimiento de la continuidad entre los dos extremos 
  • Enteroenteropexia: fijación quirúrgica de una segmento intestinal a otro
  • Enteropexia: fijación de una segmento intestinal a la pared abdominal o a otra asa intestinal

Aplicaciones de la cirugía del intestino delgado 

  • Obstrucciones gastrointestinales (cuerpos extraños y masas)
  • Traumatismos (perforación e isquemia)
  • Posición anómala
  • Técnicas diagnósticas
  • Sondas de alimentación
Todas las cirugías mencionadas tienen un mismo manejo anestésico, quirúrgico y postquirúrgico. Solo se mencionan variaciones en aplicación y procedimiento necesarios.

Antibioterapia preventiva 

  • Se recomienda administrar antibióticos cuando: 
    • Existe daño grave de la mucosa o enfermedad gastrointestinal aguda
    • Obstrucción intestinal (mayor riesgo de contaminación por sobrecrecimiento bacteriano)
    • Existe tejido desvitalizado y traumatizado
    • Duración de cirugía mayor a 2-3 horas
  • Ejemplos antibióticos profilácticos :
    • Cefazolina
      • Cirugía de la parte anterior y media del intestino delgado
    • Cefmetazol, cefoxitina o ticarcilina con ácido clavulánico
      • Cirugía de parte distal del intestino delgado e intestino grueso
    • Repetir la dosis a las 2 horas de dosis inicial

Consideraciones Quirúrgicas 

  • Obstrucciones mecánicas 
    • La cirugía debe realizarse a las 12 horas del diagnóstico
    • Considerar beneficios de estabilización contra riesgos de necrosis por el paso del tiempo
    • Riesgo de complicaciones fatales como:
      • Perforación
      • Pérdida de integridad de la mucosa
      • Exposición sistémica a bacterias intestinales
  • En los siguientes casos se recomienda cirugía inmediata:
    • Heridas abdominales penetrantes
    • Perforaciones intestinales
    • Vólvulos
    • Peritonitis 
  • Causa de necrosis isquémica de pared intestinal:
    • Obstrucción completa o parcial
    • Estrangulación
    • Trombosis
  • Criterios para la valoración de la viabilidad de la pared 
    • Observación del color del intestino (de rosa a rojo más que de azul a negro)
    • Textura de la pared
    • Peristaltismo
    • Pulso de las arterias y el sangrado de la zona en de incisión

Una apariencia normal no garantiza una correcta curación después de la cirugía; así que, se debe extirpar todo intestino cuya viabilidad sea dudosa.

Instrumental 

  • Retractores abdominales automáticos
  • Retractores móviles
  • Pinzas atraumáticas Doyen
  • Pinzas Babcock
  • Tijeras Metzenbaum
  • Hojas de Bisturí # 11
  • Drenajes Penrose
  • Aspiradores

Material de Sutura 

  • Monofilamento reabsorbible (polidioxanona, poligluconato o poliglecaprona 25, de 4-0 o 3-0)
  • En caso de peritonitis: monofilamento no reabsorbibles (3-0 o 4-0, polipropileno, polibutéster o nailon)
  • En pacientes con concentraciones bajas de albúmina: reabsorbibles de larga duración monofilamento (polidioxanona, poligluconato, poliglecaprona 25, glucómero 631) o no reabsorbibles (nylon, polibutéster o polipropileno)

1. ENTEROTOMÍA

Aplicaciones 

  • Extracción de cuerpos extraños 
  • Exploración de la luz intestinal

Procedimiento 

  • Exteriorizar y aislar del resto del abdomen la porción de intestino alterada o deseada empleando toallas o esponjas de laparotomía
  • Ocluir la luz en ambos extremos de la porción aislada con pinzas intestinales no traumáticas (Doyen) o con la ayuda de un asistente como se muestra en la siguiente imagen: 
  • Con una hoja de bisturí del # 11 realizar una incisión de todo el grosor de la pared llegando a la luz intestinal en el borde contrario al mesenterio
  • Biopsia intestinal: 
    • Con unas tijeras Metzembaum, retirar una sección elíptica de 2 a 3 mm 
    • Realizar una segunda incisión prácticamente paralela a la primera con un bisturí
    • Cerrar la incisión con puntos simples sueltos
    • Colocar la parte serosa de la biopsia sobre un trozo grueso de papel estéril para evitar que la pieza se arrugue
  • Extracción de cuerpo extraño
    • Realizar una incisión en tejido aparentemente sano distal al cuerpo extraño
    • Alargar la incisión a lo largo del eje longitudinal del intestino usando tijeras Metzembaum o con bisturí, lo suficiente para permitir la extracción del cuerpo extraño sin que se desgarre el intestino
  • Después de la toma de biopsia o de la extracción del cuerpo extraño:
    • Preparar la zona de incisión para su cierre recortando la mucosa evertida de modo que los bordes estén incluidos con los bordes de la serosa
    • Aspirar la luz de la zona aislada
    • Cerrar la incisión con puntos simples separados 
  • Suturar atravesando todas las capas de la pared intestinal a 2 mm del borde y separadas entre sí de 2 a 3 mm con los nudos hacia fuera de la luz
  • La aguja debe inclinarse de modo que la serosa quede ligeramente más lejos del borde que la mucosa, esto favorece la eversión de la mucosa dentro de la luz
  • Manteniendo la oclusión de la luz cerca del lugar de la enterotomía, se debe distender moderadamente la luz con suero salino estéril, presionar de forma suave con los dedos y observar posibles fugas o pérdidas entre las suturas o a través de los orificios dejados por la aguja. Si esto ocurre colocar puntos adicionales
  • Lavar la porción aislada de intestino y todo el abdomen si hubo contaminación
  • Colocar el epiplón sobre la línea de sutura antes de cerrar el abdomen
  • Utilizar un parche de serosa en lugar del epiplón si la integridad del intestino es dudosa o si hay fuga por los orificios de la aguja
  • Cambiar el material contaminado y los guantes antes de cerrar el abdomen

NOTA: Las incisiones de las enterotomías pueden ser cerradas transversalmente si la luz intestinal es pequeña. Uniendo los extremos (x e y) de la incisión longitudinal con un punto simple separado, así la incisión toma una orientación transversal. Colocar el resto de puntos separados de 2 a 3 mm entre sí.

2. Enterectomía y Anastomosis 

Aplicación

  • Extirpación de segmentos intestinales isquémicos, necróticos, neoplásicos o con infecciones fúngicas
  • Invaginaciones que no pueden reducirse 

Procedimiento

  • Valorar viabilidad intestinal y determinar cantidad que debe ser extirpada
  • Ocluir (doble ligadura, grapas o cierre con calor) y cortar los vasos del arco mesentérico procedente de la arteria mesentérica craneal
  • Ocluir los vasos de la parte terminal y los vasos rectos con la grasa mesentérica en los extremos del tramo intestinal a eliminar
  • Ocluir la luz en ambos extremos del intestino para minimizar la salida de quimo utilizando pinzas Doyen o con los dedos si si tiene asistente 
  • Colocar pinzas a lo largo de cada uno de los extremos (traumáticas o atraumáticas), ya que la porción intestinal será extirpada
  • Cortar el intestino con una hoja de bisturí o tijeras Metzembaun a lo largo de la parte exterior de las pinzas
  • Realizar la incisión perpendicular u oblicua al eje longitudinal
  • Si ambos extremos tienen un diámetro similar, hacer un corte perpendicular (ángulo de 75° a 90°) en cada uno
  • Cuando la luz cada uno es diferente, realizar una incisión perpendicular en la zona donde el diámetro sea superior y un corte oblicuo (de 45° a 60°) donde la luz sea más estrecha
  • Aspirar los extremos intestinales y eliminar los restos de la línea de corte
  • Eliminar la mucosa que quede evertida con tijeras Metzembaun justo antes de comenzar la anastomosis término-terminal
  • Patrón de sutura recomendado:
    • Para anastomosis: puntos simples separados 
    • Para cerrar mesenterio: sutura simple continua

Cuidados y Evaluación Postoperatorios

  • Analgésia: hidromorfona, butorfanol o buprenorfina
  • Se pueden suspender los antibióticos a las 2-6 horas de la cirugía, a menos que se sospeche de peritonitis
  • Monitorear
    • Vómitos
    • Respuesta a la palpación abdominal 
    • En caso de sospechar de peritonitis realizar abdominocentesis, perfil bioquímico y hemograma. Hacer cultivo y un antibiograma del líquido abdominal e iniciar tratamiento.
  • Ejemplos de tratamiento antibiótico en caso de peritonitis postoperatoria:
    • Cefazolina 22 mg/kg IV, 3 veces al día
    • Cefmetazole 30-40 mg/kg IV, 4 veces al día
    • Enrofloxacina 10-20 mg/kg IV, 1 vez al día; diluido en sueros IV lento durante 30 minutos
    • Ampicilina 22 mg/kg IV o IM, de 3 a 4 veces al día
    • Amikacina 20-25 mg/kg IV, 1 vez al día
    • Clindamicina 11 mg/kg VO o IV, 3 veces al día
    • Ticarcilina más ácido clavulánico 50 mg/kg IV, de 3 a 4 veces al día
  • Alimentación: 
    • Estimular al paciente a que coma y camine pronto para minimizar el riesgo de íleo
    • Ofrecer pequeñas cantidades de agua 8 a 12 horas después de la cirugía
    • Si no hay vómitos, dar pequeñas cantidades de comida de 12 a 24 horas después de la  intervención
    • Iniciar pronto alimentación oral, para:
      • Mantener o incrementar el flujo sanguíneo gastrointestinal
      • Prevenir úlceras
      • Aumentar las concentraciones de IgA
      • Estimular mecanismos defensivos del sistema inmune 
      • Estimular reconstrucción de herida
    • Dieta blanda, baja en grasa, o arroz, papas y pasta cocida con pollo cocido sin piel, yogur o queso bajo en grasa; tres o cuatro veces al día
    • Reintroducir dieta habitual gradualmente 48-72 horas después de la cirugía
    • Los pacientes débiles pueden necesitar sondas de alimentación o nutrición parenteral 

Complicaciones 

  • Shock, pérdidas o fugas, íleo, dehiscencias, perforación, peritonitis, estenosis, síndrome de intestino corto, recidivas y muerte
  • Las estenosis clínicamente significativas son raras a menos que se hayan empleado suturas de inversión o de eversión o si existe una tensión excesiva en la zona de la enterectomía
  • Se han descrito recidivas de la obstrucción intestinal al emplear polipropileno en patrón continuo

Fuente

HedLund, C. S. and Fossum, T. W. (2009). Cirugía del Aparato Digestivo en Fossum, T. W. (Ed.), Cirugía en Pequeños Animales. Tercera edición. Páginas 443-461. Elsevier España.